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设计系统而不是分配责任

发布时间:2022-06-17 08:22:49

设计系统而不是分配责任

 

在任何有新闻价值的事故发生后,经常能听到“人为错误”或“用户错误”等字眼。

 

联想一下夏威夷发生的导弹恐慌事件,人们好像就是喜欢对事故负责。而这种以人为本的因果方式和系统本身并不一样,人只是导致事故的其中一个部分。

以人为本的方法的好处在于简单。“某人没做好他的本职工作”这种话很容易就会被说出来,然而这种情绪是错误的。

真正要做的不仅是考虑任务本身,还要考虑功能、环境、工具和可能影响任务的策略。这样不仅可以分析错误的原因,还可以解决潜在的问题。

心理学家和安全专家詹姆斯·理性(James Reason)在他1990年题为“人为错误:模型和管理”的论文中,就错误归因的人与系统方法进行了翔实而详尽的写作。那篇论文中有一句话说的是:“......我们无法改变人类的状况,但我们可以改变人类工作的条件。”

这种说法不是对人类的控诉,而是更多地认识到,在这个工作系统中,错误是可以预料的。认识到这种可能性有助于制定保障措施,首先可以避免产生错误的情况。

更大的趋势是转向基于系统的方法。“用户错误”已替换为“使用错误”。调查使用错误有助于找到问题的根源,而不是将责任归咎于用户。

ISO对可用性的定义是:“特定用户在特定环境中实现特定目标的有效性,效率和满意度。在处理医疗设备或其他高风险系统时,需要将安全性明确添加到可用性标准中。

在考虑医疗器械的安全性时,更常见的问题之一是依赖概率作为风险指标,而不是结果的严重程度。在开发新医疗器械时,绝不可以经常发生错误,使用概率来测量项目的可行性是错误的。在设计医疗设备时,重要的不是它会伤害某人的频率,而是它会对某人造成多大的伤害。

其实设计师并不能够完全消除系统或医疗设备的风险。但是,了解各种风险的后果有助于指导设计决策,从而获得安全有效的系统和设备。不会产生“人为错误”的系统和设备。

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